Ingen lege bør jobbe 30 strake timer uten søvn

Det amerikanske medisinske systemet krever farlige bragder av søvnmangel. Det trenger ikke.

Fabrizio Bensch / Reuters

Da Larry Schlachter var en 31 år gammel nevrokirurg, kjørte han til sykehuset tidlig en morgen og bare svarte. Han krasjet bilen og knuste brystet; brukne ribbein punkterte brystkassen hans, som fylte seg med luft og blod. Jeg døde nesten.



I stedet satt han igjen med 14 beinbrudd og et vedvarende tap av balanse. Han tilskriver blackout å jobbe 120-timersuker som gjorde at han ofte var på randen av bevissthet. Han sa det til meg klinisk: Jeg var et offer for legetretthet og utmattelse.

Å få fem eller seks timers søvn – betydelig etter mange legers selvstandarder – kan gjøre sjåførene svekket i en grad som ligner på drukkenskap. Det er ifølge funnene fra en studie utgitt denne måneden fra AAA Foundation for Traffic Safety: Sjåfører som sover bare fem eller seks timer i løpet av en 24-timers periode, er to ganger like sannsynlig å krasje som de som fikk syv eller flere.

Funnet førte til at AAAs direktør for Traffic Safety Advocacy and Research Jake Nelson anbefale på NPR:Hvis du ikke har sovet sju eller flere timer i løpet av en gitt 24-timers periode, bør du egentlig ikke sitte bak rattet i en bil.

Så, bør du utføre nevrokirurgi?

Da den unge Schlachter kom tilbake på jobb, viste det seg at hans skadede vestibulære system var mindre enn optimalt. Jeg mistet balansen og falt bare oppå en eller to pasienter på operasjonsstua, minnes han.

Selv om en kirurg ikke fysisk kollapser på toppen av en person, er det mer sannsynlig at døsige leger opplever hukommelsessvikt og dømmekraft som kan vise seg å være kritiske. Med andre ord er legers hjerner underlagt fysiologiens grenser på omtrent samme måte som andre menneskelige hjerner.

I denne månedens utgave av Atlanteren , skrev jeg om min erfaring med søvnmangel under medisinsk trening, og siden publiseringen har jeg stadig hørt gjentakelser av det samme svaret – en versjon av det denne innringeren spurte om i et Wisconsin Public Radio-program hvor jeg var gjest i går: Jeg husker 30 år siden i en menneskelig fysiologi-time, virket det som det var en god forståelse da av søvnsykluser og hvor skadelig det kan være å rote dem til. Jeg lurer på hvorfor legestanden – den som burde forstå dette best – ser ut til å være den som misbruker dette mest?

Det er et spesielt betimelig spørsmål, for akkurat nå blir ting bare mer ekstreme for medisinske beboere. Organisasjonen som lager reglene for medisinske praktikanter – Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) – foreslår å øke det nåværende antallet sammenhengende timer som unge leger kan jobbe, fra 16 timer til 28 timer.

Da jeg var en medisinsk praktikant (det første året etter endt medisinsk utdanning) i 2009, var grensen for personer i min stilling 30 sammenhengende, søvnløse, travle timer. Institutt for medisin hadde utstedt en rapportere året før sa at det var utrygt. På anmodning fra kongressen hadde legeorganet revidert ACGME-reglene og sagt at grensen for skift burde være 16 timer. (Eller 30 timer med en 5-timers beskyttet søvnperiode i midten. Noe som høres magert ut, men det var tider jeg ville solgt sjelen min for til og med 20 minutters søvn.)

I 2010 endret ACGME reglene tilsvarende - i det minste for førsteårsbeboere. Da jeg hørte det, trodde jeg at jeg ville være den siste klassen som hadde hans første sykehusvakt noensinne på 30 timer på intensivavdelingen. Den blandingen av panikk, utilstrekkelighet og utmattelse som jeg ikke ønsker noen – for den nye klassen, ville det ganske enkelt være en blanding av panikk og utilstrekkelighet. Utmattelsen fra 16-timers dager ville være mer kronisk enn akutt.

Men nå foreslår ACGME å heve denne grensen tilbake til 28 timer. Gruppen er for tiden akseptere offentlige kommentarer om foreslått revisjon, frem til 19. desember. Deretter vil arbeidsgruppen bruke kommentarene til å informere om endelige anbefalinger.

Jeg spurte ACGME hvorfor dette skjer. Gruppens talsperson sa at ingen var tilgjengelig for å snakke med meg på noen dager, men de svarte gjerne på spørsmålene mine i skriftlig form, noe de gjorde (og det er derfor sitatene her høres stilige ut).

Gruppen sa at 28-timers maksimum er basert på nye bevis, forskning og ekspertinnspill. På et landsmøte i mars 2016 hørte ACGME perspektiver fra spesialforeninger, sertifiseringsstyrer, pasientsikkerhetsorganisasjoner, beboerforeninger og medisinske studentorganisasjoner. Blant de nye bevisene siden 2011, var den mest innflytelsesrike studien en stor undersøkelse av kirurgiske utfall. Publisert tidligere i år New England Journal of Medicine , fant den at for kirurgiske beboere var ikke mindre restriktive arbeidstidspolitikk forbundet med økt dødsrate eller alvorlige komplikasjoner.

Studien startet høsten 2014, da Northwestern-forskere sammenlignet programmer som tillot innbyggerne å jobbe lengre vakter. De trengte heller ikke å ha fri åtte timer mellom skift, eller 14 timer fri etter en 24-timers vakt. På disse sykehusene var dødsraten og kirurgiske komplikasjoner sammenlignbare. Så forfatterne konkluderte med at fleksible arbeidstidspolicyer for kirurgiske beboere ikke var dårligere enn gjeldende ACGME-vakttimer med hensyn til pasientresultater.

Selvfølgelig betyr ikke mindreverdig ikke overlegen. Studien sammenlignet ikke de faktiske timene som ble arbeidet av innbyggerne, bare de veiledende retningslinjene; og den vurderte ikke effekten av utslitte beboere på sykepleiere og andre kliniske kolleger, som kan ha fungert som beskyttelse mot feil. Rettssaken testet heller ikke 16-timers kontra 28-timers maksimum. En annen rettssak gjør det for øyeblikket – kalt iSAMMENLIGN , er det et stort samarbeid mellom University of Pennsylvania, Johns Hopkins University og Harvard Medical School. Men disse resultatene er ennå ikke kjent.

Ikke desto mindre har ACGME besluttet å foreslå å oppheve 16-timersgrensen for førsteårsbeboere. Som gruppen forklarte det for meg, kan det hende at taket ikke har hatt en inkrementell fordel i pasientsikkerheten, og det kan være betydelige negative konsekvenser for kvaliteten på legeutdanning og faglig utvikling. Å la førsteårsleger jobbe 28 timer setter førsteårsbeboere på samme timeplan som andre beboere, og er en forpliktelse til teambasert omsorg og sømløs kontinuitet i omsorgen som fremmer profesjonalitet, empati og engasjement blant nye leger.

Med andre ord, det er kulturen. Pasienter og kolleger har det dårlig, og det vil du også. Det kan være mindre absurd enn det høres ut. Selv Schlachter er enig i at denne kulturelle komponenten er viktig. En del av medisinsk utdanning er å undervise i dedikasjon. Jeg burde være i front av linjen og si at beboere ikke skal presses til et punkt hvor de ikke kan ta vare på seg selv, fortalte Schlachter meg, eller når sikkerheten deres er i fare.

Han skadet hånden for flere år siden og måtte gi opp nevrokirurgi, så han gikk på jusstudiet og jobber nå som advokat for medisinsk feilbehandling. I den egenskapen er han dypt kritisk til sykehuskulturen. Men til syvende og sist er han på gjerdet om arbeidstidsbegrensningene: Da jeg kom opp, jobbet vi 120 timer i uken som beboere. Vi var engasjerte – det var som Marine Boot Camp. Men den typen trening følger med i din omsorg for pasienter. Ting har utviklet seg nå til det punktet hvor leger er skiftarbeidere. De bryr seg ikke så mye. De føler ikke det ansvaret like mye.

Er det virkelig så mange timer i døgnopphold som skal til for å undervise i engasjement, ansvar og engasjement? Spesielt når de fleste amerikanske sykdommer er kroniske, og de mest kostnadseffektive og underutnyttede løsningene er forebyggende? Klarer andre yrker – der folk sover om natten, hver natt – ikke innpode dedikasjon?

Og hva med helsen og sikkerheten til unge leger? Bevisene for at søvnmangel er en alvorlig helsefare øker daglig. For bare ett eksempel, en studie i Vitenskap som hjemsøker meg er en som antyder at en funksjon av søvn er å skylle ut metabolske biprodukter og giftstoffer fra hjernen – inkludert beta-amyloid-plakkene som samler seg ved Alzheimers sykdom. Søvnfattige er kl høyere risiko diabetes, fedme, depresjon og hjerte- og karsykdommer.

Jeg stilte spørsmålet om beboernes helseproblemer til ACGME direkte. De svarte i mindre grad: ACGME er forpliktet til å adressere legens velvære og erkjenner at mange faktorer bidrar til velvære, utover timeverk. (Selv om det vi snakker om er arbeidstimer.) Gruppen fortsatte med å detaljere hvordan beboerne vil få støtte hvis de føler seg utslitt eller utbrent, som bestemmelser for å overføre omsorgen for pasienter til andre leger når en beboer er trøtt. eller syk; og kravet om at sykehus må sørge for tilstrekkelige søvnfasiliteter og trygge transportmuligheter for beboere som kan være slitne.

Det er et delikat språk som tyder på at en person av og til kan være trøtt etter å ha løpt rundt på et sykehus i 28 timer. Og problemet for meg var nesten aldri det der var ikke en seng , men at hvis jeg hadde valgt å bruke det, ville pasientene ha blitt neglisjert. Hvis jeg sa at jeg var for sliten, ville en av mine allerede beleirede kolleger bære den byrden.

Gjennomgripende endringer i dette komplekse systemet er helt klart upraktiske; Døgnsykehusarbeid er et teppe av personelldynamikk, pasienter i nød 24-7, tverrfaglige team som skal koordineres og bunnlinjer som skal møtes. Leger i dag ser stadig flere pasienter i stadig kortere besøk og bruker stadig mer tid på papirarbeid.

I det lyset er den mindre diskuterte faktoren i arbeidstidsdebatter at innbyggerne er det en billig kilde til arbeidskraft for sykehus, sammenlignet med overleger. Gjennom årene har representanter fra ACGME og Association of American Medical Colleges vært empatisk at sykehus ikke tjener på beboernes arbeidskraft. Dette har vært den lenge aksepterte ideen, selv om den har det ikke født ut i uavhengige analyser eller grunnleggende økonomiske argumenter .

Selv om innbyggere er lisensierte M.D.-er ofte arbeider 80-timers uker - ofte med de minst ønskelige oppgavene til de minst ønskelige timene - tjener fastboende leger $50 000 til $65 000. På timebasis bryter det ned til mindre enn de fleste hjelpepersonell ved sykehuset. Umiddelbart etter å ha fullført residency-programmet, har de samme legene en lønn på fire, seks eller åtte ganger så mye.

Beboerarbeid gjøres billigere fordi lønn i de fleste tilfeller betales av den føderale regjeringen, hentet fra Medicare og Medicaid. Kostnaden for skattebetalerne er rundt 5 milliarder dollar , selv om overskuddet fra beboernes arbeid går til sykehuset. Pengene som gis til sykehus overstiger faktisk beboernes lønn med så mye som $100 000 per beboer. Resten går til sykehuset, offisielt for å dekke de administrative kostnadene ved å drive et oppholdsprogram – en stabsadministrator for å overvåke programmet, ofte en daglig lunsjforelesning, feilbehandlingsforsikring og litt tid som er tildelt for seniorleger til å se pasienter sammen med beboerne.

I begge tilfeller ville arbeidsflyten på mange sykehus smuldre opp hvis beboerne umiddelbart begynte å jobbe 10-timers dager og sjelden over natten. Et maksimum på 16 timer representerte imidlertid inkrementell bevegelse mot en kulturendring. Legeprofesjonen er full av hardnakket overholdelse av tradisjoner, men det er en spesielt dramatisk svikt i fantasien å tro at en godt sovende legestyrke rett og slett er utelukket av arbeidets natur. Det er helt klart sant det Skiftendringer er en kilde til feilkommunikasjon og feil , men det er dypt fantasiløst å tenke på at løsningen er å holde folk i arbeid utover det punktet som nevrobiologi forteller oss at systemene våre kan fungere godt, til og med tilstrekkelig.