Hva bør vi vite om presidentens helse?
Pundits og kampanjeaktivister som dissekerer år med medisinske journaler, ville bare være mer fôr for politisk teater.
val lovløs / shutterstock / arsh raziuddin / atlanterhavet
Om forfatteren: Dhruv Khullar , M.D., M.P.P., er lege og assisterende professor i sykehusmedisin og helsepolitikk ved Weill Cornell Medical College. Han er også direktør for policyformidling ved Physicians Foundation Center for the Study of Physician Practice and Leadership.
Ruavhengig av hvemvinner det demokratiske primærvalget, vil presidentvalget i 2020 inneholde to syvårige kandidater, som, hvis de ble valgt, vil være den eldste personen som noen gang er sverget til vervet.
Det er neppe overraskende at velgerne vil ha mer informasjon om kandidatenes helse, spesielt ettersom koronaviruset river over hele landet og utgjør en stor trussel for eldre mennesker og de med eksisterende forhold. Bernie Sanders fikk nylig et hjerteinfarkt. Joe Bidens kronglete uttalelser har skapt bekymring for om han har tapt et steg. Og Donald Trump, overvektig og motvillig til trening, har lenge vært gjenstand for psykiatriske spekulasjoner.
De flertall av amerikanerne mener nå at presidentkandidater bør frigi medisinske journaler. Disse kravene om større åpenhet er ikke urimelige. Publikum fortjener en grunnleggende forståelse av kandidatenes helse. Men som ofte i medisin, er ikke spørsmålet om en resept i noen tilfeller kan hjelpe. Det handler om, alt tatt i betraktning, fordelene oppveier risikoen. I dette tilfellet ville en engrosutgivelse av medisinske journaler gjøre mer skade enn nytte. Pundits og kampanjeaktivister som dissekerer år med medisinske journaler, ville bare være mer fôr for politisk teater.
Hhistorien er full avpresidentplager – fra Abraham Lincolns svekkende depresjon til Franklin D. Roosevelts lammende polio. Dwight Eisenhower fikk et hjerteinfarkt og et slag mens han var på kontoret. John F. Kennedy ble plaget av en rekke tilstander, inkludert Addisons sykdom, hypotyreose og alvorlige ryggsmerter, hvorav ingen ble offentliggjort i løpet av hans levetid. Woodrow Wilson hadde et slag så alvorlig at kona tok over mange av hans rutineoppgaver. Hans etterfølger, Warren Harding, hadde kongestiv hjertesvikt og døde av et hjerteinfarkt to år inn i presidentperioden.
Hvor lang tid presidenter har gått for å skjule sine medisinske problemer, fanges opp av Grover Clevelands forsvinning sommeren 1893. Da USA gled inn i det som da var den verste økonomiske krisen i sin historie, bestemte Cleveland seg for å ta en fisketur.
Flere måneder tidligere hadde presidenten lagt merke til en liten støt på taket på venstre side av munnen hans - hans sigar tygge side . Etter at den hadde vokst i størrelse og grovhet, ble intrigen hans til bekymring. Ifølge Matthew Algeo, forfatteren av Presidenten er en syk mann, legen i Det hvite hus leverte en entydig vurdering: Det er en leietaker som ser dårlig ut, og jeg vil ha den fjernet umiddelbart.
Men Cleveland, som nettopp hadde startet sin andre periode, var bekymret for at hvis han ble offisielt diagnostisert med kreft, ville nyhetene rasle landets sviktende finansmarkeder og ytterligere undertrykke dets svake tillit. Så han la en plan.
Under dekke av en fiskeekspedisjon gikk presidenten ombord på en venns yacht og satte seil til sommerhuset sitt i Cape Cod. Vel om bord brukte et team på seks kirurger eter og lystgass for å bedøve presidenten, og på mindre enn to timer fjernet de svulsten, fem tenner og en del av kjeven hans – uten å gjøre et eneste ytre snitt, og etterlate signaturbarten hans. intakt. Alle involverte ble sverget til hemmelighold, og i løpet av noen uker snakket Cleveland offentlig.
(Det er vanskelig å forestille seg en president som gjennomfører en slik skjult operasjon i dag. Til tross for sin forkjærlighet for golf, kunne Trump sannsynligvis ikke komme seg unna en uke i strekk med Mar-a-Lago-starttider under koronaviruspandemien.)
Alt i alt har nesten halvparten av amerikanske presidenter lidd av alvorlige sykdommer eller skader under sine embetsperioder; åtte har dødd i embetet.
Calt for presidentvalgetkandidater til å frigi medisinske journaler stammer antagelig fra et ønske om å forstå om en person sannsynligvis vil overleve sin periode og møte kravene til det som kanskje er verdens mest stressende jobb. Men fullstendig avsløring forteller oss ikke så mye som vi kanskje tror. Selv med perfekt informasjon har leger vanskelig for å prognostisere – spesielt, som de sier, om fremtiden.
Tenk på et landemerke studere hvor legene ble bedt om å forutsi hvor lenge dødssyke pasienter kunne forvente å leve etter å ha blitt henvist til hospice. Forskere fant at 80 prosent av estimatene var unøyaktige. I gjennomsnitt hadde leger en faktor på fem. De som kjente pasientene bedre var mindre nøyaktige i sine vurderinger.
Og dette var for pasienter som legene visste kom til å dø. Usikkerheten ved å forutsi hvor lenge relativt friske voksne vil leve, inkludert eldre som stiller som president, er langt større.
Kunstig intelligens ser ikke ut til å klare seg mye bedre. I et mye sitert 2018 studere , brukte forskere fra MIT, Harvard og Stanford University sofistikerte maskinlæringsteknikker for å undersøke mer enn 6 millioner eldre Medicare-pasientjournaler og forutsi hvem som skulle dø. De fant ut at døden, selv blant de sykeste pasientene, var svært uforutsigbar. Blant pasienter i den øverste 1 persentilen av forventet dødelighet, overlevde nesten halvparten. Og mindre enn 10 prosent av pasientene som endte opp med å dø, kunne med rimelighet vært forventet å gjøre det.
Og så, for alle medisinens risikokalkulatorer og prediksjonsmodeller, er det ikke klart at vi er bedre til å forutse hvor sannsynlig det er for kandidater å overleve enn å bare observere dem på kampanjesporet. Hvis en kandidat kan tåle måneder med flyreiser, stevner, debatter, intervjuer, rådhus, spisesteder og selfies, sier det mer om deres egnethet til å tjene enn deres kolesterolnivå for 15 år siden.
Bernie Sanders hadde da et poeng da han svarte til spørsmål om kondisjonen hans med: Hei, følg meg rundt kampanjestien, tre, fire, fem arrangementer i dag. Se hvordan du har det sammenlignet med meg.
Hvis medisinsk prognose er en ufullkommen vitenskap når den praktiseres av leger, er det farlig spekulasjon når det blir spunnet av forståsegpåere og politikere. Full utgivelse av medisinske journaler ville tilby rikelig med ammunisjon til partisaner som lager historier om hvordan medisinske tilstander som kan behandles gjør kandidater uegnet til å lede, og dermed stigmatisere pasienter med de samme tilstandene.
Hypotyreose? Lav energi. Depresjon? Ustabil. Lavt testosteron? Hvordan vil han stå opp mot Vladimir Putin?
Medisinske journaler er langt mer sannsynlig å bli brukt som et politisk våpen enn som et lidenskapelig verktøy for å evaluere kandidaters egnethet til verv. Tenk på Hillary Clintons berømte lungebetennelse i 2016. Ved en minnebegivenhet for ofrene den 11. september ble Clinton ør i hodet og måtte gå, og avslørte senere at hun hadde fått diagnosen lungebetennelse. Samme helg dukket det opp rapporter om svindel ved Trumps veldedige stiftelse.
Dagen etter, TV-nyheter viet 13 ganger mer dekning av Clintons lungebetennelse enn til langt mer materielle påstander om Trumps grunnlag. Kjendisleger og politiske forståsegpåere spekulerte vilt om utholdenheten hennes. Politisk løp en historie med tittelen Hydrated Hillary: 9 Times Clinton Quenched Her Thirst – bokstavelig talt bare ni fotografier av Clinton som drakk drikke.
Det er sant at publikum fortjener en følelse av en kandidats fysiske og mentale form, og at kandidater har et moralsk ansvar for å avsløre alvorlige forhold som kan svekke deres evne til å tjene. Det er bare ikke klart at vilkårlig utgivelse av medisinske journaler bringer oss dit.
Hvis genuin bekymring for kandidatenes helse vedvarer, kan vi vurdere å opprette et uavhengig panel av leger for å utføre en fysisk undersøkelse og tilby upartiske vurderinger av kandidatenes evne til å tjene. Et slikt panel har blitt foreslått av Jimmy Carter, blant andre, og kan vurdere ikke bare kandidatenes helse, men også når og om det tjuefemte endringsforslaget bør påberopes for en ufør president.
En viktigere bekymring for hvorvidt en president effektivt kan styre er avtagende mental skarphet over tid - subtile kognitive endringer på grunn av begynnende demens eller andre nevrologiske tilstander. I motsetning til kolesterolnivåer og koloskopier - som er objektive, diagnostiske og mye brukt - bestemmer ingen enkelt test om en person har de mentale eller følelsesmessige underskuddene vi kan bekymre oss for med presidentkandidater.
Mens det eksisterer screeningeksamener, slik som den president Trump tok i 2018, stilles diagnoser av kognitiv svikt basert på omfattende vurderinger av dybdeintervjuer, laboratoriedata og bildediagnostikk. Men en kandidat som driver en effektiv presidentkampanje vil neppe vekke tilstrekkelig klinisk mistanke til at en lege faktisk kan forfølge og dokumentere noen betydelig kognitiv svikt.
Dessuten mottar ikke alle pasienter - og minst av alle de kraftige, høytytende pasientene som stiller som president - rutinemessig denne typen kognitiv evaluering. Leger kalibrerer nevrokognitiv testing og behandling til den enkelte pasient foran dem - og selv med samme pasient kan forskjellige leger vurdere forskjellige diagnoser og registrere forskjellige data. Legenes notater er derfor mer som journaloppføringer enn selvangivelser – og tillater derfor ikke objektive, meningsfulle sammenligninger av mental form på tvers av kandidater.
Og så, årlige ikke-partisan helseevalueringer, de som inkluderer kognitive vurderinger, ville være langt mer nyttige enn gamle medisinske journaler eller brev fra mangeårige leger. Dette er delvis fordi, som Carter notater , i motsetning til kandidatenes personlige leger, trenger ikke et uavhengig panel å balansere pasientkonfidensialitet og personlig interesse opp mot nasjonens interesser. Men det er også fordi de fleste nevrokognitive tester er mer verdifulle som gjentatte målinger som brukes til å spore trender i kognitiv og atferdsmessig funksjon over tid – som kan utføres ved årlige evalueringer – enn som øyeblikksbilder av mental skarphet tilgjengelig gjennom gamle medisinske journaler.
Til syvende og sist eksisterer det imidlertid ikke noe medisinsk godkjenningsstempel for presidentens egnethet. Den beste testen på om en kandidat er skikket til å tjene er ytelsen deres under kampanjen (det vil si om vi noen gang kommer tilbake til en normal kampanje). Akkurat som riksrett er en politisk prosess – ikke en juridisk – krever å avgjøre om noen er skikket til det høyeste embetet offentlighetens dømmekraft, ikke legens notat.
Bortsett fra noen rykter, forble Grover Clevelands maritime operasjon stort sett hemmelig i nesten et kvart århundre, helt til oppdragets siste overlevende kirurg endelig avslørte hva som hadde skjedd. Cleveland, en kreftoverlevende som veide 260 pund, kom seg raskt og fullførte sin andre periode uten hendelser. Han fortsatte med å nyte mer enn et tiår med livet etter presidentskapet, og døde, ifølge en rapport, en helt naturlig død .
