Hvorfor C-seksjonsfrekvensen er så høy

En lege og en økonom bemerker at leger generelt får mye mer betalt for et keisersnitt enn for en vaginal fødsel.

Mor holder nyfødt

Getty bilder

Om forfatterne:Emily Oster er økonom ved Brown University. Hun er forfatteren av Krybbelaken: En datadrevet guide til bedre, mer avslappet foreldreskap, fra fødsel til førskole og Forventer bedre: Hvorfor den konvensjonelle graviditetsvisdommen er feil - og hva du virkelig trenger å vite . W. Spencer McClelland er lege ved NY Midtown OB/GYN og klinisk fakultet ved Lenox Hill Hospital i New York City.



Hver dag blir omtrent 10 000 babyer født i USA, og omtrent en tredjedel av dem blir født via keisersnitt. Denne andelen har økt betydelig over tid, og mange i det vitenskapelige miljøet mener at den er høyere enn nødvendig. Økninger i C-seksjonsrater har ikke oversatt til sunnere mødre eller babyer. Selv om det er umulig å vite den nødvendige hastigheten med reell presisjon, sier Verdens helseorganisasjon det er nærmere 10 eller 15 prosent.

Hvorfor utfører leger så mange unødvendige (eller ikke-indiserte, på det medisinske språket) keisersnitt?

Dette er et spørsmål både pasienter og leger bekymrer seg over, med et svar som på ingen måte er enkelt. Men her er et datapunkt å vurdere: Mens de fleste er enige om at det som betyr mest er at mor og baby kommer trygt gjennom prosessen, betaler leger generelt mye mer for en keisersnitt enn for en vaginal fødsel. Denne økonomiske dytten kan bare ha noe å gjøre med frekvensen av ikke-indiserte keisersnitt i USA.

Keisersnitt er livreddende hvis du trenger dem. I noen situasjoner er et keisersnitt ikke bare å foretrekke, men også obligatorisk – situasjoner som involverer tilstander som placenta previa, der det å gå i fødsel vil utløse livstruende blødninger, eller prolaps i navlen, som kan føre til at en baby dør hvis en C- seksjonen utføres ikke på en måte som minutter. Men i de fleste tilfeller er ikke operasjonen den foretrukne leveringsmåten. Bevis og ekspertkonsensus stemmer overens med budskapet om at keisersnitt i gjennomsnitt har større risiko enn vaginale fødsler: mer blodtap, større sjanse for infeksjon eller blodpropp, flere komplikasjoner i fremtidige svangerskap, høyere risiko for død. Selv om alvorlige komplikasjoner ikke oppstår, har keisersnittet en tendens til å være lengre og vanskeligere.

Og faktum er at mange keisersnitt utføres i kliniske grå områder, hvor nødvendigheten ikke er klar - av årsaker som unormal fødselsprogresjon, eller av bekymring for babyens sikkerhet basert på fosterets hjertesporing (en intervensjon som er notorisk dårlig til å identifisere babyer som virkelig er i faresonen hvis de fortsetter i fødsel). Og noen keisersnitt utføres elektivt, på mors forespørsel.

Denne kompleksiteten angående beslutningstaking i keisersnittet er ikke i seg selv et problem. Hvis en lege og en pasient har en nyansert, fullt informert diskusjon om riktig leveringsmåte, gitt risikoene og fordelene, kan de med rimelighet komme til konklusjonen at et keisersnitt er den riktige tilnærmingen, selv om det ikke er strengt nødvendig . Problemet er at idealet om at en lege og en pasient tar en objektiv og informert beslutning sammen, er vanskelig å oppnå.

Leger og pasienter er ikke de eneste involverte i avgjørelsen, og de gjør det absolutt ikke i et vakuum. De fleste fødsler i USA skjer på sykehus. I sin natur introduserer sykehus press som kan endre fødselsvalg. Arbeidsrom er knappe, og pasienter (og deres leger) kan bli utsatt for implisitt eller eksplisitt press for å unngå å ta for lang tid.

Sykehus har også en tendens til å være risikovillige; mange har utviklet systemer som er ment å forbedre pasientsikkerheten, men som kan føre til press for å utføre keisersnitt i stedet for å la fødselen fortsette. Hvis det er tvil om at kulturen på enkeltsykehus kan ha effekt på en pasients sjanse for keisersnitt, trenger man bare å observere at sykehusenes keisersnitt varierer fra 7 prosent til 70 prosent. Forskjeller i pasientkompleksitet kan ikke forklare denne spredningen.

Men selv om man setter til side risikoaversjon, kan beslutningen om å utføre en keisersnitt være forvirret av andre hensyn enn medisinsk nødvendighet. For eksempel, lege-pasienter har omtrent 10 prosent mindre sannsynlighet for å ha et keisersnitt enn sammenlignbare pasienter som ikke er lege. Hvorfor dette er tilfelle er ikke klart, men det tyder på at leger kan behandle noen pasienter annerledes enn andre. Studier har også funnet at keisersnitt – spesielt førstegangs keisersnitt – øker rundt morgen, lunsjtid og slutten av dagen, noe som kan (kan bli) tolket som indusert etterspørsel fra leger som reagerer på planleggingspress: å komme til kontortidene , spiser lunsj, går hjem.

Enda en mulig årsak til landets høye keisersnittfrekvens, som vi nevnte, er at leger rutinemessig får mer betalt for en keisersnitt enn for en vaginal fødsel - i gjennomsnitt omtrent 15 prosent mer. Hvorfor er dette tilfellet? Den rådende logikken er at et keisersnitt er en større operasjon, så legenes betaling bør gjenspeile det større potensialet for kompleksitet. Men denne logikken hviler på en grov generalisering. Vaginal fødsel kan være veldig grei, men det kan også være svært komplisert og tidkrevende. Det samme gjelder for et keisersnitt. Til tross for dette er betalingene faste - de gjenspeiler leveringsmåten, ikke vanskeligheten.

Du kan tenke deg et alternativt system som bare betalte for tid, per time med arbeid – som ville erkjenne det faktum at arbeidsledelse har en tendens til å ta lengre tid enn keisersnitt; tross alt, en keisersnitt utført under fødsel per definisjon avkorter denne fødselen. Et slikt system vil også ta hensyn til kostnadene leger påløper ved å bruke mer tid på sykehuset: mindre søvn, mindre tid med familien, mindre tid til å se pasienter på kontoret. Men et slikt system kan da feilaktig stimulere til langsomme arbeid, eller unngå keisersnitt når de er nødvendige, så et helt annet sett med problemer vil dukke opp.

Faktum er i alle fall at det eksisterende systemet skaper et økonomisk insentiv til å utføre en keisersnitt – eller en disincentiv til å håndtere arbeidskraft – som kan utgjøre forskjellen i de kliniske gråsonene. Når det er sent på kvelden og en fødsel er lang, eller fremdriften virker usikker, eller en føtal hjertesporing er alt annet enn perfekt, og en lege vurderer tidskostnadene ved å fortsette fødselen, gjør det nåværende systemet det enkelt å velge en keisersnitt.

Faktisk studier har vist at jo mer leger får betalt for keisersnitt i forhold til vaginale fødsler, desto høyere blir keisersnittsratene. Og når disse forskjellene reduseres, reduseres C-seksjonshastighetene .

Nå, bare i tilfelle en leser hopper til konklusjonen at den eneste grunnen til at hun vil ha en keisersnitt er fordi legen hennes vil ha mer penger – eller fordi legen hennes ønsker å forlate sykehuset, eller fordi hun selv ikke er en lege – det er ikke det vi argumenterer i det hele tatt. Hvis dette var sant, ville C-seksjonsratene vært enda høyere enn de er nå. Det vi argumenterer for er at medisinsk behandling er kompleks og arbeidsledelse er utsatt for et utall press. Selv om vi kanskje ikke er i stand til å lindre alt presset på spill, kan vi kanskje reformere en av dem.

Så la oss endre de monetære insentivene. La oss ikke subtilt oppmuntre leger til å utføre større operasjoner på pasientene sine.

En enkel tilnærming er å senke keisersnittsbetalingen, øke vaginalfødselsbetalingen og møtes i midten. Men det er mulig at hvis prisene for keisersnitt går ned, vil leger unngå kirurgi selv i situasjoner der de bør utføre en.

Så vi foreslår et alternativ: Øk betalingssatsen for vaginale fødsler til keisersnittssatsen, og la keisersnittssatsen være der den er.

Politikere vil innvende at denne metoden er dyr. Medisinske kostnader i USA er allerede høye og økende. Bare å betale mer for noe risikerer å gjøre det problemet verre.

Det dette argumentet går glipp av er imidlertid at publikum vil få mye av pengene sine tilbake - muligens ganske mye av det.

Ved hjelp av Health Analytics-data, som dekker både Medicaid-fødsler og kommersielle forsikringsfødsler , fant vi at hvis forsikringsselskapene hevet refusjonsraten for vaginal fødsel til nivået av keisersnittssatsen og ikke endret noe annet, ville kostnadene stige med omtrent 1,7 prosent. Basert på en estimert kostnad per fødsel på rundt $14 000 , samlet over 4 millioner fødsler, som utgjør omtrent 965 millioner dollar i året.

Men noe annet ville endret seg: C-seksjonsraten ville nemlig gå ned. Bruk av data fra en studie om tilnærminger til blandet betaling og en om forskjeller mellom pasienter , forventer vi at kursen vil gå ned med om lag tre prosentpoeng på kort sikt. Og det vil føre til en reduksjon i kostnader utover legenes honorarer, for eksempel de som er knyttet til lange sykehusopphold, bruk av operasjonsstuer og mer. Den totale kostnadsøkningen for systemet vil da faktisk ligge rundt 0,8 prosent, eller 480 millioner dollar i året.

Og selv dette er sannsynligvis en overvurdering. På sikt kan keisersnittsraten gå ned mer enn tre prosentpoeng. En grunn er ordtaket En gang et keisersnitt, alltid et keisersnitt. Kvinner som har keisersnitt er mest sannsynlig å ha keisersnitt med en påfølgende graviditet, selv om noen av dem kan velge å prøve en vaginal fødsel, eller VBAC. (For å komplisere saken ytterligere, refunderer noen forsikringsselskaper leger enda mindre for en VBAC sammenlignet med enten en keisersnitt eller en rutinemessig vaginal fødsel, noe som ytterligere oppfordrer leger til å råde sine pasienter til å ta en keisersnitt.) Hvis denne prosessen blir avbrutt— hvis færre kvinner har keisersnitt til å begynne med - så kan vi se andelen vaginale fødsler øke dramatisk over tid, og helsekostnadene gå ned.

Avhengig av hvordan du gjør tallene, er det mulig at denne reformen kan spare penger på lang sikt. Uansett, hvis vaginal fødsel er et bedre resultat for mødre i de fleste situasjoner - og vi tror det er det - så bør vi være villige til å akseptere en viss økning i kostnadene for sikrere barselomsorg.